ДВУ эндоскопов и инструментов к ним: обзор современных дезинфицирующих средств

Сложные формулировки требований СанПиН в сочетании с нечитаемыми названиями химических веществ могут поставить в тупик даже самого опытного медика. Перед вами стоит непростая задача – эффективно и безопасно (как для персонала, так и для оборудования) провести ДВУ высокотехнологичного, дорогостоящего и чувствительного к минимальным воздействиям эндоскопического оборудования.

В настоящее время в соответствии с нормативными документами, регулирующими обработку эндоскопов и инструментов к ним (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» [10] и Методические Указания 3.1.3798-22 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на ЖКТ и дыхательных путях» [9]), для целей ДВУ эндоскопического оборудования разрешены к применению следующие группы дезинфицирующих средств (ДС):

1.      Альдегидсодержащие ДС;

2.      Кислородактивные ДС;

3.      Некоторые хлорсодержащие средства в спороцидной концентрации (растворы анолитов).

Для ДВУ эндоскопов используют рабочие растворы химических средств со следующим содержанием действующих веществ:

1.      Глутаровый альдегид в концентрации не менее 2%;

2.      Ортофталевый альдегид в концентрации не менее 0,55%;

3.      Перекись водорода в концентрации не менее 6%;

4.      Надуксусная кислота в концентрации не менее 0,2% [10];

5.      Хлорактивные соединения с концентрацией активного хлора не менее 2% [15];

6.      Комбинированные ДС на основе надуксусной кислоты и перекиси водорода с концентрацией НУК не менее 0,002% и концентрацией перекиси водорода не менее 0,28% [13].

Группы и концентрации действующих веществ выбраны не случайно – среди всего разнообразия дезинфицирующих химических веществ, только указанные средства в указанной концентрации проявляют спороцидные свойства.

Первое и основное, что необходимо помнить при выборе дезинфицирующего средства – оно должно отвечать требованиям законодательства. Несоблюдение этого пункта может привести к непредсказуемым последствиям, начиная с неприятностей при проверке Роспотребнадзора и заканчивая вспышкой внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Теперь перейдем к знакомству с разрешенными для ДВУ эндоскопов дезинфицирующими средствами.

Альдегидсодержащие ДС – это дезинфицирующие средства, обладающие надежной активностью против бактерий, вирусов, грибов и спор. Наиболее сильное дезинфицирующее свойство среди всех альдегидов проявляют диальдегиды – к ним относятся глутаровый, ортофталевый и некоторые другие представители. К достоинствам этой группы дезинфицирующих средств можно отнести хорошую совместимость с большинством материалов и надежное дезинфицирующее действие, а к недостаткам – способность фиксировать органические загрязнения на обрабатываемой поверхности [2]. Поэтому перед ДВУ с применением альдегидсодержащих соединений необходимо провести тщательную предварительную очистку эндоскопа от органических загрязнений. Микроорганизмы, находящиеся под зафиксированными загрязнениями, отлично защищены от воздействия дезинфицирующего средства и впоследствии образуют трудноудалимые биопленки.

Глутаровый альдегид (ГА) широко используется в России. Это вещество дешевле ортофталевого альдегида, проявляет сходные дезинфицирующие свойства. Однако, многие зарубежные специалисты не рекомендуют его использование по ряду причин:

·         Высокая токсичность – даже в форме водного раствора данное соединение обладает выраженными раздражающими свойствами при всех путях поступления в организм;

·         Доказано развитие устойчивости возбудителей ВБИ (E. coli [7], Mycobacterium [5], Pseudomonas [8]) к ГА;

·         Использование только глутарового альдегида для ДВУ эндоскопов не рекомендовано, Японское гастроэнтерологическое эндоскопическое сообщество рекомендует последующую обработку каналов спиртом в целях элиминации устойчивых к действию ГА микроорганизмов [12];

·         Дезинфицирующие свойства сильно зависят от pH – раствор необходимо «активировать» (за исключением готовых к применению форм) – добавить защелачивающий агент перед использованием [1];

·         Время экспозиции для ДВУ с применением 2% глутарового альдегида, рекомендованное Комитетом по надзору за инфекционными заболеваниями (HICPAC, США) – от 20 минут;

·         Вред для экологии. Перед сливом в канализационную сеть активированный ГА необходимо нейтрализовать [3].

Наиболее весомым аргументом «против» использования ГА являются его токсические и сенсибилизирующие свойства. Персонал, взаимодействующий с растворами и концентратами этого ДС, жаловался на резь в глазах, кашель и аллергические реакции, возникающие на коже. По этой причине в Великобритании с 2002 года запрещено использование ГА в целях дезинфекции [6].

Ортофталевый альдегид (ОФА, также используется аббревиатура OPA – англ.) имеет более высокую стоимость по сравнению с глутаровым альдегидом. Однако, в противовес этому существенному недостатку, ОФА имеет целый ряд преимуществ:

·         ОФА более стабилен, проявляет дезинфицирующие свойства в широком диапазоне pH (от 3,0 до 9,0);

·         Не оказывает выраженного раздражающего эффекта на организм человека, как ГА;

·         Не требует активации [3];

·         По данным Японского гастроэнтерологического эндоскопического сообщества, 5-минутная экспозиция 0,55% ортофталевого альдегида обеспечивает ДВУ [12];

·         Обеспечивает более надежную и быструю дезинфекцию по сравнению с ГА [4].

Более того, согласно отчету Комитета по надзору за инфекционными заболеваниями (HICPAC, США), использование ОФА более экономично – среднее «время жизни» (поддержания минимально-эффективной концентрации, МЭК) ортофталевого альдегида составило 82 цикла в МДМ, тогда как для глутарового альдегида оно равнялось 40 циклам в МДМ [3].

Кислородактивные соединения представляют собой обширную группу химических веществ, проявляющих выраженную окислительную активность. К основным представителям данных ДС можно отнести перекись водорода, надуксусную кислоту, перборат натрия, перкарбонат натрия, активированную (усиленную) перекись водорода. Несмотря на высокую эффективность, отсутствие запаха и низкую токсичность (за исключением надуксусной кислоты), данные соединения без добавления антикоррозионных компонентов и четкой регламентации времени экспозиции не подходят для обработки коррозионно-нестойких материалов, так как имеют очень кислую реакцию среды. Более того, необходима тщательная предварительная очистка, так как имеются сообщения о снижении дезинфицирующих свойств кислородактивных ДС (за исключением надуксусной кислоты) в присутствии органических загрязнений. Американское гастроэнтерологическое сообщество указывает на несовместимость некоторых кислородактивных дезинфицирующих средств (обладающих выраженными окислительными свойствами) и гибких эндоскопов [1]. Некоторые производители ДС, чтобы нивелировать высокую окисляющую активность надуксусной кислоты, способную повредить материалы эндоскопа, предлагают использовать нейтрализатор pH сразу после ДВУ, что ведет к удорожанию процесса обработки (ссылка на производителя). Поэтому при выборе кислородсодержащего ДС для обработки эндоскопического оборудования следует выбирать слабые растворы, содержащие в своем составе антикоррозионные добавки.

Композиционные дезинфицирующие средства на основе надуксусной кислоты (НУК) и перекиси водорода менее токсичны, чем альдегидсодержащие ДС. В то же время по своим микробицидным свойствам данные композиции ничуть не уступают альдегидам – для ДВУ экспозиция составляет 5 минут. Композиции на основе НУК и перекиси стабильны, «время жизни» рабочего раствора может составлять более 14 дней. Наиболее важный аспект, который необходимо учитывать при выборе подобных дезинфицирующих средств – уровень pH. Кислая реакция среды потенцирует окисляющие свойства НУК, что в конечном итоге может привести к повреждению металлических частей оборудования. Существенным недостатком подобных композиций является очень высокая цена.

Среди хлорактивных соединений, применяемых в эндоскопии, можно отметить растворы анолитов. Это недорогие, эффективные и относительно новые дезинфицирующие средства на основе хлора. Электролиз слабых растворов NaCl и хлорированной воды приводит к образованию катиона водорода, а также хлорноватистой кислоты и молекулярного хлора, которые проявляют микробицидные свойства. Раствор быстро теряет свои свойства при контакте со светом или воздухом; более того, в последнем случае происходит выделение газообразного хлора. По этой причине растворы анолитов могут использоваться только в МДМ. К недостаткам данных дезинфицирующих средств также можно отнести невозможность многократного использования, сравнительно долгую экспозицию (7 минут), а также резкое снижение микробицидной активности в присутствии органических загрязнений [14].

Таким образом, оперируя данными современных зарубежных исследований, можно сделать вывод: оптимальным дезинфектантом при решении вопроса о выборе ДС для ДВУ эндоскопов является ортофталевый альдегид. Благодаря отличной совместимости с различными материалами, низкой токсичности, приемлемой стоимости и быстрому действию, ортофталевый альдегид обеспечивает наиболее надежную ДВУ по разумной цене на сегодняшний день.

Список использованной литературы:

1.      SGNA Practice Committee et al. Guideline for use of high-level disinfectants and sterilants for reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes //Gastroenterology Nursing. – 2015. – Т. 38. – №. 1. – С. 70-80.

2.      Шестопалов Н.В., Пантелеева Л.Г., Соколова Н.Ф., Абрамова И.М., Лукичев С.П. Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях – М., 2015. – 67 с.

3.      Rutala W. A., Weber D. J. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. – 2019.

4.      Karnik P. P. et al. Comparison of efficacy and cost-effectiveness of 0.55% ortho-phthalaldehyde and 2% glutaraldehyde for disinfection of laryngoscopes: A prospective pilot study //Indian Journal of Anaesthesia. – 2017. – Т. 61. – №. 6. – С. 490.

5.      Griffiths P. A. et al. Glutaraldehyde‐resistant Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors //Journal of Applied Microbiology. – 1997. – Т. 82. – №. 4. – С. 519-526.

6.      Cowan R. E. et al. Aldehyde disinfectants and health in endoscopy unit: The report of a working party of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee //Gut. – 1993. – Т. 34. – №. 11. – С. 1641-1645.

7.      Merchel Piovesan Pereira B. et al. Tolerance to glutaraldehyde in Escherichia coli mediated by overexpression of the aldehyde reductase YqhD by YqhC //Frontiers in Microbiology. – 2021. – Т. 12. – С. 680553.

8.      Kampf G. et al. Resistance or adaptation? How susceptible is a ‘glutaraldehyde-resistant’Pseudomonas aeruginosa isolate in the absence of selection pressure? //Journal of Hospital Infection. – 2013. – Т. 84. – №. 4. – С. 316-318.

9.      МУ 3.1.3798-22 Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях.

10. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

11. Электронный ресурс: /https://www.olympus-europa.com/medical/en/Products-and-Solutions/Products/Product/Peracetic-Acid-PAA...

12. Gastroenterological Endoscopy Technicians Society Newsletter No. 32 Supplementary Volume.

13. Alasri A. et al. Sporocidal properties of peracetic acid and hydrogen peroxide, alone and in combination, in comparison with chlorine and formaldehyde for ultrafiltration membrane disinfection //Canadian journal of microbiology. – 1993. – Т. 39. – №. 1. – С. 52-60.

14. Park S. et al. A review of current disinfectants for gastrointestinal endoscopic reprocessing //Clinical Endoscopy. – 2013. – Т. 46. – №. 4. – С. 337-341.

15. ФБУН НИИДезинфектологии Роспотребнадзора: ОТЧЕТ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЕ «Изучение антимикробной активности основных действующих веществ дезинфицирующих средств и кожных антисептиков » // https://sysbiomed.ru/ URL: https://sanprofit.org/wp-content/uploads/2020/05/regimy.pdf (дата обращения: 13.09.2023).

Обзорную статью подготовила врач-эпидемиолог Микушкина В.А.